睡眠问题不容忽视，临床上超过六成抑郁症患者的首发症状就是睡眠异常。大脑中的5-羟色胺、褪黑素和皮质醇三者相互作用，维持着人体的生物节律。抑郁症患者的神经递质紊乱会打破这一平衡，导致睡眠节律被打乱，这种紊乱往往比情绪症状更早出现，很多人先发现睡不好，过了一两个月才觉得提不起劲。
然而，很多人难以区分普通失眠和抑郁症的预警信号。一种常见的情况是入睡困难，即躺平30分钟以上都无法入睡，脑子里全是杂事，身体很累却无法静下来。这种情况与抑郁症患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进有关，皮质醇水平居高不下，交感神经一直处于兴奋状态，即使身体极度疲劳，大脑也无法进入休眠状态。很多人将这种情况误认为是“上火”或“压力大”，随便吃点助眠药就应付过去。
另一种典型的睡眠问题是早醒型失眠，即比平时固定起床时间早醒2小时以上，且再也没法重新入睡。很多人会在凌晨3到4点突然醒来，伴随明显的情绪低落，甚至在半夜陷入自我否定的情绪中。临床研究表明，早醒型失眠在抑郁患者中的检出率超过50%，这与快速眼动睡眠（REM）的异常直接相关，抑郁症患者的REM睡眠潜伏期会缩短，导致睡眠节律提前结束。
还有一种容易被忽略的睡眠问题是过度睡眠。有些人每天睡眠时间远超10小时，醒来后仍然感觉浑身发沉、脑子不清醒，连走路都觉得累。这种情况被称为睡眠惰性，与大脑皮层的抑制过度有关，抑郁症患者的血清素分泌失衡，让大脑一直处于“待机”状态，即使睡够了也无法恢复精力。很多患者会被身边的人指责“太懒”，但其实这是病理状态导致的，并非主观懈怠。
区分普通睡眠问题和抑郁相关的睡眠问题，关键在于两个细节：是否伴随核心情绪症状，如连续两周以上出现情绪低落、对以前喜欢的事提不起兴趣、觉得自己没用甚至有轻生的念头；以及持续时间，普通睡眠问题一般不超过两周，调整后就能好转，而抑郁相关的睡眠问题会持续存在，甚至越来越严重。
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